古代儒醫群體(ti) 的曆史變化及其社會(hui) 背景分析

作者：孫明 丁兆君

來源：《自然辯證法研究》2023年第9期

摘要：儒醫是具有儒學素養(yang) 、通醫術且從(cong) 事疾病診療的醫者，他們(men) 是推動中國古代醫學發展的重要人物。通過考察不同曆史時期儒醫群體(ti) 的麵貌，並對影響這一群體(ti) 變化的社會(hui) 背景的分析，認為(wei) 中國古代儒醫群體(ti) 的曆史變化可分為(wei) 師徒授受時期(兩(liang) 漢)、門閥世襲時期(魏晉南北朝至隋朝)、儒醫分流時期(唐代至五代十國)、儒醫繁榮時期(宋代至清代)四個(ge) 階段。而影響儒醫群體(ti) 變化的因素，主要包括國家的政策製度、儒學的社會(hui) 地位、醫學知識的傳(chuan) 承方式和普及程度、時人的醫學觀念等。

作者簡介：孫明(1988—)，河北保定人，中國科學技術大學科技史與(yu) 科技考古係博士研究生，主要研究方向：中國古代醫學史；丁兆君(1973—)，安徽五河人，中國科學技術大學科技史與(yu) 科技考古係副教授、博士生導師，主要研究方向：中國科技史

根據知識結構、理論水平和醫療方式的不同，中國古代的從(cong) 醫人員可分為(wei) 巫醫、道醫、僧醫、儒醫和普通醫者等，其中儒醫對推動醫學發展的作用最為(wei) 顯著。儒醫兼具儒學和醫學素養(yang) ，其在宋代的興(xing) 盛促使中國古代醫學發生變革。20世紀30年代著名醫史學者謝觀評價(jia) 道：“中國醫術，當以唐宋為(wei) 一大界……自宋以後，醫乃一變為(wei) 士夫之業(ye) ，非儒醫不足見重於(yu) 世。”[1]101近年陳元朋指出：“就傳(chuan) 統中國醫學的傳(chuan) 承而言，大抵可分為(wei) ‘巫醫’‘道醫’‘儒醫’三個(ge) 階段……自宋代以降，‘儒醫’則逐漸成為(wei) 醫學傳(chuan) 承的主流。”[2]二者對中國傳(chuan) 統醫學發展做了簡明的階段劃分，指出宋代是重要的轉折點，宋以後儒醫成為(wei) 醫學發展的主要力量。

儒醫和儒醫文化是醫史研究的重要話題，研究成果頗豐(feng) [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14],既有對典型儒醫個(ge) 體(ti) 的分析，也有對某一朝代或地域儒醫群體(ti) 的探討。這不僅(jin) 為(wei) 本文認識儒醫提供了幫助，也留下了探討儒醫曆史變化及其社會(hui) 背景的空間。學界對儒醫做整體(ti) 曆史分析的僅(jin) 見郭殿彬等所撰兩(liang) 篇文章[12,13],他們(men) 認為(wei) 宋代是儒醫在真正意義(yi) 上的形成和發展期，簡述了儒醫在宋以前的曆史沿革，給了本文有益的啟發，也留下有待探討和厘清的問題。

中國古代的儒醫何時產(chan) 生，群體(ti) 經曆何種變化，不同曆史時期發展麵貌、特征、原因為(wei) 何，對醫學有何影響，本文就此展開探討。

一、古代醫者分類及儒醫概念辨析

中國古代對醫者有不同的分類和命名方法，以醫者的醫術水平和醫德高下而言，分為(wei) 大醫、明醫、德醫、良醫、庸醫、俗醫等；以醫學分科而言，分為(wei) 食醫、疾醫、瘍醫、耳目痹醫、眼科醫、乳醫、帶下醫、小兒(er) 醫、獸(shou) 醫等；以醫者的文化背景而言，分為(wei) 巫醫、道醫、僧醫、儒醫、普通醫者等。本文主要關(guan) 注醫者的文化背景。巫醫，即治病之巫，是中國古代最早的醫者，他們(men) 將疾病歸因於(yu) 鬼神作祟，通過禳解、逐除等巫術治療疾病，有時也兼用醫藥。道醫具有鮮明的道教色彩，包含通曉醫術、行醫救人的道士及道家學者。在診療疾病時，他們(men) 既運用方劑、針灸等方法，又重視服食、外丹、內(nei) 丹、導引、符咒等，其代表有葛洪、陶弘景、楊上善、王冰、王懷隱等。僧醫，又稱醫僧，指通曉醫術、治病救人的僧人，他們(men) 以佛理統攝醫藥，在醫德、醫理、診療、方藥等方麵均有異於(yu) 其他醫者的特點，其代表有東(dong) 晉的支法存、於(yu) 法開，宋代的僧道廣、釋洪蘊等。普通醫者相對於(yu) 巫醫、道醫、僧醫、儒醫而言，少有醫學以外的文化背景，主要憑借師徒或家族授受來傳(chuan) 承醫術，大多不通文義(yi) ，罕能著書(shu) ；大抵專(zhuan) 守一科，不能兼通各科；不重視《黃帝內(nei) 經》等醫經的學習(xi) ，傳(chuan) 承的醫術與(yu) 古書(shu) 不能盡合。[1]46,67,101以曆史發展而言，大抵先秦巫醫為(wei) 主，宋以前道醫為(wei) 盛，從(cong) 宋代開始儒醫逐漸成為(wei) 醫家主流，尤其是明清時期，凡言醫家必稱儒醫。

關(guan) 於(yu) “儒醫”概念的理解，有狹義(yi) 和廣義(yi) 之分。狹義(yi) 的儒醫，指具有儒學素養(yang) 的從(cong) 事治病救人職業(ye) 的醫者；廣義(yi) 的儒醫，除了狹義(yi) 的儒醫，還包含通曉醫學知識但不從(cong) 事治病救人職業(ye) 的儒士。其中哪一種認識更接近古人的儒醫概念，是本文要辨析的。《宋會(hui) 要輯稿》載政和三年(1113)徽宗詔令：“建學之初，務欲廣得儒醫。”[15]2795這是“儒醫”稱謂的最早出處。政和七年(1117)大臣奏言：“伏觀朝廷興(xing) 建醫學，教養(yang) 士類，使習(xi) 儒術者通黃素，明診療，而施於(yu) 疾病，謂之儒醫，甚大惠也……至於(yu) 診療疾病，乃設學求才之本指。”[15]2800這說明宋朝廷所認為(wei) 的儒醫是具有儒學素養(yang) (習(xi) 儒術)、通曉醫術(通黃素)、懂得診療疾病(明診療)、並從(cong) 事疾病救治的人(施於(yu) 疾病)。此外，朝廷培養(yang) 儒醫的本旨是“診療疾病”。可見，診療疾病是判定儒醫的重要因素。

北宋之後，“儒醫”稱謂在各代的史誌、醫書(shu) 、詩文集、日記、筆記、小說、戲曲中大量出現。【1】經逐條分析可知，這些文獻對“儒醫”概念的用法與(yu) 北宋基本一致，即指兼通儒學和醫學且從(cong) 事治病救人的醫者。儒醫大致分為(wei) 兩(liang) 類：一是本為(wei) 儒士而後以治病救人為(wei) 業(ye) 的人；一是本為(wei) 治病救人的醫者而兼習(xi) 儒家文化的人。與(yu) 普通醫者相比，儒醫往往博覽群書(shu) ，善於(yu) 著述；頗為(wei) 重視醫經的研習(xi) 和醫理的探求，不像普通醫者隻固守醫術而不重醫理；強調儒家的倫(lun) 理道德，並能援儒理入醫理，以儒學濟醫學。

中國古代通曉醫學但不以診療疾病為(wei) 業(ye) 的儒士，文獻中稱之為(wei) “通醫術文臣”“知醫書(shu) 儒臣”“通醫士人”等。由於(yu) 他們(men) 不以診療疾病為(wei) 業(ye) ，古人不稱之為(wei) “儒醫”。本文尊重古人的意見，稱這類人為(wei) 通醫儒士，不視為(wei) 儒醫。通醫儒士在古代為(wei) 數不少，如晉代皇甫謐、唐代王燾、宋代蘇軾、元代陸文圭、明代賈汝棟、清代趙學敏等。他們(men) 與(yu) 儒醫的最大區別在於(yu) 社會(hui) 身份是醫者還是儒士，是否以診療疾病為(wei) 職業(ye) 。通醫儒士是一般士人或士大夫，他們(men) 的醫學知識主要用於(yu) 自我救治、養(yang) 生延年、照顧家人、編撰醫書(shu) 、校正醫書(shu) 、散施方藥，等等。而儒醫則是從(cong) 事診療疾病的醫者，其醫學知識主要用於(yu) 為(wei) 他人診療疾病。

古人將儒醫概念泛化並把通醫儒士列為(wei) 儒醫的並不多見。最早將儒醫泛化的是明代李梃，他認為(wei) “儒醫”指“秦漢以後，有通經博史，修身慎行，聞人钜儒，兼通乎醫”[16]92的人。這種模糊和泛化的理解與(yu) 宋以來對“儒醫”概念的一般理解不同，在古代隻有極少數人認同。【2】

為(wei) 更符合古代社會(hui) 的實際情況，按照宋以來的主流意見，本文使用的“儒醫”概念，指具有儒學素養(yang) 、通醫術且從(cong) 事疾病診療的醫者，從(cong) 而將儒醫與(yu) 通醫儒士區別開來。

二、古代儒醫群體(ti) 的曆史變化

根據中國古代不同時期儒醫群體(ti) 的特點，結合醫史分期，本文將古代儒醫群體(ti) 的曆史變化分為(wei) 師徒授受時期、門閥世襲時期、儒醫分流時期、儒醫繁榮時期四個(ge) 階段。

1.師徒授受時期(兩(liang) 漢)

考察史料可知西漢時已有儒醫，這與(yu) 知識傳(chuan) 承方式的變革是相關(guan) 的。春秋以前學在王官(指貴族等級教育製度),世相授受，各門學問多為(wei) 專(zhuan) 門世襲。春秋之時王官失守，學分百家，王官之學變為(wei) 諸子之學，文化傳(chuan) 承方式由世襲轉為(wei) 師授，醫學也是如此。師徒授受與(yu) 世業(ye) 相襲相比，雖同屬醫學知識的密傳(chuan) 方式，但更為(wei) 開放，生徒來源也更多樣，這為(wei) 儒士拜師學藝開辟了路徑。至遲從(cong) 西漢始就有儒士跟隨醫家習(xi) 醫，並在學成後以診療疾病為(wei) 業(ye) ，成為(wei) 儒醫。

兩(liang) 漢的儒醫主要通過拜師學藝來掌握醫術，其群體(ti) 特征具有師徒授受的色彩，代表人物有淳於(yu) 意、張機、華佗。西漢淳於(yu) 意少好醫術，拜公孫光、陽慶為(wei) 師學醫，成為(wei) 一代名醫。《史記·扁鵲倉(cang) 公列傳(chuan) 》記載，公孫光向名醫陽慶父子推薦淳於(yu) 意時說：“意好數，公必謹遇之，其人聖儒。”唐司馬貞《史記索隱》解釋：“言意(淳於(yu) 意)儒德，慕聖人之道，故雲(yun) 聖儒也。”[17]可知淳於(yu) 意是具有儒學修養(yang) 的醫者。東(dong) 漢張機(字仲景)曾舉(ju) 孝廉，任長沙太守。孝廉是漢朝選士的科目，被舉(ju) 者多為(wei) 州郡屬吏和通曉儒經的儒生，而且東(dong) 漢時舉(ju) 孝廉側(ce) 重經學知識的考試，據此可知張仲景是熟通經學的儒士出身。他向同郡張伯祖學習(xi) 醫術，盡得其傳(chuan) ，堪稱儒醫的典範。據《三國誌·華佗傳(chuan) 》記載，華佗“遊學徐土，兼通數經。沛相陳圭舉(ju) 孝廉，太尉黃琬辟，皆不就”,“本作士人，以醫見業(ye) ”[18],可知華佗是由儒轉醫的儒醫。華佗的師承已不可考，他所傳(chuan) 弟子有吳普、樊阿、李當之等，發揚了師徒授受的傳(chuan) 統。

兩(liang) 漢儒醫總數較少。此時醫學知識仍為(wei) 秘傳(chuan) ，師徒授受又講究“非其人勿教”,能傳(chuan) 承醫學的儒士甚少。此外，醫者屬於(yu) “執技以事上者”,地位低下，人多譏諷為(wei) “好利”“務口給”,儒士普遍輕視從(cong) 醫人員。而且漢代罷黜百家、獨尊儒術，以經學取仕是儒士的佳選，所以鮮有儒士從(cong) 醫。華佗雖棄仕從(cong) 醫，但對從(cong) 醫的態度是“以醫見業(ye) ，意常自悔”[18]。張仲景也感慨：“怪當今居世之士，曾不留神醫藥，精究方術。”[19]此時的醫者一旦有機會(hui) 入仕，便會(hui) 放棄醫療事業(ye) 。如西漢出身世醫之家的樓護，當長者認為(wei) 他有“宦學”的資質時，即辭別父母，外出遊學，學習(xi) “經傳(chuan) ”,後長年在京兆為(wei) 官，享譽士林。

漢代是中醫學經典形成和理論體(ti) 係建立的重要時期，儒醫在其中發揮了重要作用。《黃帝內(nei) 經》《難經》《傷(shang) 寒雜病論》等奠定中醫學基礎的經典著作的編撰，多仰賴儒醫。《傷(shang) 寒雜病論》為(wei) 儒醫張仲景所著，“創立了傷(shang) 寒病的六經辨證體(ti) 係”,“開後世髒腑辨證之先河”,被譽為(wei) “醫方之祖”[20]。今本《黃帝內(nei) 經》《難經》的作者也是儒醫，而非工匠式醫家。[21]

2.門閥世襲時期(魏晉南北朝至隋朝)

門閥製是魏晉南北朝時期重要的曆史現象，門閥士族在政治、學術文化(尤其是儒學)、醫學等方麵占據壟斷地位。門閥士族中精通醫學並從(cong) 事診療的人，被稱為(wei) “門閥醫家”,屬於(yu) 儒醫的範疇。筆者考察發現門閥醫家的醫學傳(chuan) 承延及隋代。

將魏晉至隋劃為(wei) 門閥世襲時期，是因為(wei) 此時的儒醫多出身門閥世家，且醫學傳(chuan) 承、診療行為(wei) 深受門閥文化影響。醫史學者範行準將“東(dong) 晉至南北朝”稱為(wei) “門閥與(yu) 山林醫家分掌醫權的醫學成熟時期”[22]76-94,他所謂門閥醫家與(yu) 本文所指大致相同。此時期比較著名的門閥醫家有東(dong) 海徐氏家族之徐熙、徐秋夫、徐道度、徐叔向、徐文伯、徐嗣伯、徐謇、徐雄、徐之才、徐之範、徐敏齊等(一家八代精於(yu) 醫術，從(cong) 東(dong) 晉綿延至隋),武康姚氏之姚菩提、姚僧垣，陽翟禇氏之褚澄、褚該，高陽許氏之許道幼、許智藏、許奭、許澄，清河崔氏之崔彧、崔景哲、崔景鳳、崔冏，陽平李氏之李亮、李元孫、李修，趙郡李氏之李元忠、李密，等等[22,23]。此外，王叔和、範汪、劉涓子、王顯、崔季舒等人，雖世係不可詳考，學界也多認為(wei) 他們(men) 屬於(yu) 門閥醫家。

這一時期的醫者仍被視為(wei) 技術之流，社會(hui) 地位不高。門閥士人出於(yu) 博學、家庭救治、延年益壽等原因而樂(le) 於(yu) 通醫，但多數應不願從(cong) 事診療而淪為(wei) 技術之流。但筆者考察發現，門閥士人從(cong) 事診療的案例其實不少，這是因為(wei) 朝廷為(wei) 門閥醫家開了晉升路徑。門閥醫家的診療對象基本為(wei) 皇族和貴族[22]78,為(wei) 之治愈疾病回報豐(feng) 厚，利於(yu) 仕途升遷。醫術成為(wei) 門閥醫家獲取政治利益的資本，而非濟世利人的人生理想，因而他們(men) 將醫術作為(wei) 秘術在家族內(nei) 傳(chuan) 承，以便壟斷醫學而世代受益。

門閥醫家以醫術獲封的官職主要是文官、武官，醫官則為(wei) 數不多。以東(dong) 海徐氏家族為(wei) 例，其一族八代儒醫，多擔任文官、武官，隻有兩(liang) 人曾任醫官。其中徐謇曾任侍禦師，徐之範曾任尚藥典禦[24],但二人任醫官的時間很短，可見其誌在於(yu) 文治武功，醫術隻是其獲取朝廷嘉賞的手段。門閥士族行醫與(yu) 仕途的關(guan) 係，被範行準稱為(wei) “醫優(you) 而仕、亦仕亦醫”[22]77。這種風氣的盛行促進了儒、醫合流，門閥醫家輩出，成為(wei) 壟斷醫學的一大勢力。

門閥醫家對醫學的貢獻主要有兩(liang) 方麵。一是搜集、編著方書(shu) 。姚僧垣《集驗方》、範汪《範東(dong) 陽方》、許澄《備急單要方》、徐之才《徐王方》等眾(zhong) 多方書(shu) 的編撰，保存了門閥醫家的醫學知識，不少內(nei) 容傳(chuan) 至後世，被收入唐宋的《千金方》《外台秘要方》《太平聖惠方》等醫書(shu) 。二是搜集整理醫學遺說。如張仲景《傷(shang) 寒雜病論》成書(shu) 不久即散失，王叔和留心輯佚使之得以流傳(chuan) 。王叔和還搜集魏晉以前的脈診知識編成《脈經》,成為(wei) 我國現存最早的脈學專(zhuan) 著。

3.儒醫分流時期(唐代至五代十國)

門閥士族以醫謀仕促成的儒、醫合流到唐代中斷，此後至五代十國，儒、醫分流是主要趨勢。這與(yu) 該時期的政治文化有關(guan) 。

首先，醫學教育的發展和醫籍的傳(chuan) 播使醫學知識的傳(chuan) 承在一定程度上打破了門閥醫家的壟斷。魏晉南北朝時期國家興(xing) 辦的醫學教育規模小、時間短、成效不明顯，醫術被門閥醫家和山林醫家壟斷。隋代設太醫署，兼有行政、醫療、教學功能，對醫學壟斷局麵有所衝(chong) 擊。唐代國家醫學教育的規模和力度超過以往，既在中央設太醫署，又在州府設醫學。[25]醫學壟斷局麵被打破，世家大族失去以醫術謀恩寵的機會(hui) ，參與(yu) 診療的積極性降低。唐以前《黃帝內(nei) 經》《難經》《傷(shang) 寒雜病論》等醫書(shu) 並未廣傳(chuan) ，能看到的人極少。隋代政府組織編纂《四海類聚方》《四海類聚單方》《諸病源候論》,卻未通行。唐代醫籍的整理，則官方、民間皆有，俱得以流傳(chuan) 。在官方，唐高宗詔令編撰《新修本草》頒行全國，唐玄宗親(qin) 製《廣濟方》頒行天下，唐德宗也製《貞元廣利藥方》頒降天下。而在民間，孫思邈撰《千金方》《千金翼方》,王燾撰《外台秘要方》,劉禹錫撰《傳(chuan) 信方》,陸贄撰《陸氏集驗方》,並傳(chuan) 之於(yu) 眾(zhong) 。

其次，從(cong) 唐初開始，政府製定了嚴(yan) 格的技術官製度，對“執技以事上者”進行管理。唐代技術官包括醫術、天文、圖畫、工巧、卜筮等類別。與(yu) 文官、武官相比，技術官地位低，待遇差，升遷難，遷轉被限定在技術官序列中。[26]對於(yu) 技術官的這種嚴(yan) 格區分，使唐代士族恥於(yu) 從(cong) 醫，從(cong) 而使疾病診療之事變成從(cong) 屬於(yu) 技術官係統的醫者之事。儒士和醫者因而分流，儒醫數量銳減。

再次，唐代士人普遍具有輕視醫者的觀念。孫思邈曾言：“遂令朝野士庶，鹹恥醫術之名，多教子弟誦短文，構小策，以求出身之道，醫治之術，恥而弗論。”[27]韓愈稱：“巫醫樂(le) 師百工之人，君子不齒。”[28]世人和儒士對醫者鄙薄可見一斑。

唐代士人恥於(yu) 從(cong) 醫，不代表排斥醫學知識。他們(men) 出於(yu) 自身實用需要，會(hui) 研習(xi) 醫學知識，卻又滿足於(yu) 做通醫儒士，而不願從(cong) 事治病救人的職業(ye) 。如孟詵“致仕歸伊陽之山，第以藥餌為(wei) 事”,以便“保身養(yang) 性”[29]。王燾因多病習(xi) 醫，但其醫學知識限於(yu) 為(wei) 自家服務和編撰醫書(shu) ，並不行醫濟世。唐薛弱用《集異記》載狄仁傑“性閑醫藥，尤妙針術”,偶爾出於(yu) 善心為(wei) 人救急，也堅稱“吾非鬻伎者也”[30],這恰能說明“通醫”和“業(ye) 醫”的界限。

唐代儒醫數量較少。著名者有孫思邈、甄權、甄立言、許胤宗、宋俠(xia) 等人，皆由南北朝經隋而入唐。史載孫思邈生於(yu) 西魏，博覽經史，兼通佛老。隋文帝、唐太宗、唐高宗先後以官職征召，都被他謝辭。他用藥如神，人有疾皆為(wei) 診治。甄權、甄立言生於(yu) 南朝梁，在隋、唐兩(liang) 朝入仕為(wei) 文官，皆以醫術聞世，曾奉帝命為(wei) 臣僚診疾。許胤宗於(yu) 南朝陳時因治愈柳太後而拜義(yi) 興(xing) 太守，入隋後任尚藥奉禦，唐時官散騎常侍，堪稱“以醫術自達”的典型。宋俠(xia) 為(wei) 北齊文學宋孝正之子，以醫術著名，唐初官至朝散大夫、藥藏監。文學是漢以來由明經者執掌的官職，宋俠(xia) 生於(yu) 明經碩儒之家，又以醫術見寵於(yu) 朝廷，頗有南北朝門閥醫家的餘(yu) 風。以上幾位儒醫皆有承前之貌，是初唐的醫學名家。之後儒醫在唐代就少見了。以《醫術名流列傳(chuan) 》[31]收錄的52位【3】唐代醫家為(wei) 例，初唐之後竟無儒醫。五代十國各個(ge) 分裂政權存世時間短，儒醫延續唐代的衰微景象。

4.儒醫繁榮時期(宋代至清代)

宋代是儒醫群體(ti) 發展的分水嶺。宋以前除了門閥世襲時期有較多的儒醫外，在長時段、大一統的漢、唐時期儒醫數量均較少。從(cong) 宋代開始，儒醫得到極大發展。這種發展勢頭延續至清末。

兩(liang) 宋儒醫名家輩出。據筆者考證，宋代儒醫可考者多達167人，湧現出孫兆、龐安時、史堪、楊介、陳言、許叔微等名醫，可謂群星璀璨。宋代儒醫撰寫(xie) 的醫學專(zhuan) 著多達84部，其中不乏經典，如史堪《史載之方》、陳言《三因極一病證方論》、龐安時《傷(shang) 寒總病論》、許叔微《普濟本事方》、張杲《醫說》等。金元明清時期儒醫群體(ti) 保持強盛的發展勢頭，數量眾(zhong) 多，名家如林，成績斐然。金元時期不僅(jin) 有“四大家”劉完素、張從(cong) 正、李杲、朱震亨，還有成無己、張元素、羅天益、王好古等名家。明代著名儒醫有戴思恭、汪機、李時珍、王肯堂、繆希雍、張介賓等。清代儒醫以喻昌、薛雪、吳瑭、徐大椿、陸懋修、費伯雄等為(wei) 代表。他們(men) 在治病救人、編撰醫書(shu) 、發展醫學理論等方麵均有建樹。

這一時期的儒醫積極以儒學建構醫學。他們(men) 以儒家治學方法來改進醫籍的注疏、闡釋、整理、編著方法。如成無己《注解傷(shang) 寒論》借用儒家的注經方法，首次對《傷(shang) 寒論》作全麵注解，成為(wei) 傷(shang) 寒學的代表作。南宋張杲采用古代類書(shu) 的編撰方法，搜集各類文獻中的醫學掌故，添以個(ge) 人見聞，匯編成體(ti) 例新穎的醫案著作——《醫說》。該書(shu) 又啟發後世對非醫學文獻中醫藥資料的整理研究，如明代周恭《續醫說會(hui) 編》、俞弁《續醫說》、蘆萬(wan) 鍾《醫說佛乘》的編撰，皆受《醫說》的啟發。宋代新儒學追求“心解”和“自出義(yi) 理”,深受儒學影響的儒醫在行醫和著述醫書(shu) 時有重新闡釋、建構醫理的勇氣，能提出有價(jia) 值的新說，敢於(yu) 開宗立派。程朱理學在南宋後成為(wei) 文化主流，對後世產(chan) 生了深刻影響。在此背景中成長起來的儒醫，尤其重視醫理的探討。如金元四大家重視研讀以《黃帝內(nei) 經》為(wei) 代表的醫典，在理解和運用上見仁見智，各有主張：劉完素對《黃帝內(nei) 經》運氣學說做出新的解釋，創立“火熱論”,開創寒涼派；張從(cong) 正提出治病以攻邪為(wei) 主，開創攻邪派；李杲認為(wei) 脾胃為(wei) 元氣之本，臨(lin) 證以升陽補土為(wei) 主，開創補土派；朱震亨創“陰不足而陽有餘(yu) ”之論，開創滋陰派。這四大醫學流派對後世影響深遠。

與(yu) 門閥儒醫相比，宋以後的儒醫有很大不同。在身份上，前者出身門閥士族，多為(wei) 官員，甚至仕至高位，如北齊徐之才官至尚書(shu) 令、封西陽郡王；後者以下層士人居多，如南宋崔世明科舉(ju) 不第，感於(yu) “不為(wei) 宰相，則為(wei) 良醫”之言而從(cong) 醫，元代朱震亨鄉(xiang) 試不中，棄舉(ju) 業(ye) 而從(cong) 醫。在習(xi) 醫方式上，前者以家族秘傳(chuan) 為(wei) 主，少數通過師徒授受；後者方式多樣，有傳(chuan) 承家學、師徒授受、自習(xi) 醫書(shu) 、入官方儒醫教育機構學習(xi) 等。在診療對象上，前者主要為(wei) 皇族和貴族服務；後者不論貴賤，且視醫為(wei) 仁術，積極以行醫救人來實現兼濟天下的抱負。在醫學研究取向上，前者偏重醫術；後者不以醫術自恃，重視探求醫理。對此，謝觀認為(wei) “乃以術為(wei) 不可恃，而必推求其理，此自宋以後醫家之長。”[1]46可見，對於(yu) 醫術和醫理的態度，是宋以後醫家與(yu) 前代醫家的重要區別。

三、儒醫繁榮局麵形成的社會(hui) 背景分析

宋以後儒醫繁榮局麵的形成與(yu) 這一時期的國家政策、社會(hui) 文化背景和思想觀念密切相關(guan) 。筆者將之概括為(wei) 四個(ge) 方麵。

1.尚醫觀念的普及和深入人心

宋儒提倡兼容並包和實用精神，博學兼通諸子百家知識，注重知識的社會(hui) 功用。醫學可以治病救人，社會(hui) 功用突出，因此宋儒普遍具有尚醫觀念。

宋代的尚醫觀念具有濃厚的儒家色彩。首先，宋儒將從(cong) 醫當作踐行儒家仁愛理念的重要方式。他們(men) 認為(wei) “醫為(wei) 仁術”,把醫藥濟民納入國家施行仁政的重要內(nei) 容，將從(cong) 醫作為(wei) 為(wei) 官之外的重要人生選擇、施行仁術的重要方式，宣揚“不為(wei) 良相，願為(wei) 良醫”的觀念。其次，宋儒將醫學看作儒者之事及博學窮理、格物致知的重要內(nei) 容。如北宋林億(yi) 稱：“斯醫者雖曰方技，其實儒者之事乎。”[32]212王安石以醫學為(wei) 儒者博學之內(nei) 容，“《難經》《素問》《本草》諸小說，無所不讀”[33]。理學家二程認為(wei) 體(ti) 察與(yu) 人體(ti) 有關(guan) 的生理、病理等醫學知識有助於(yu) 儒者窮萬(wan) 物之理。[34]這些觀念促進了儒學與(yu) 醫學的融通。自此，士人打破“恥為(wei) 醫流”的觀念壁壘，於(yu) 科舉(ju) 入仕之外，能夠坦然從(cong) 醫，以踐行儒家的“仁”與(yu) “兼濟天下”的理念。尚醫之風在金元明清時期得到承續和推廣，成為(wei) 儒士由儒轉醫的重要思想動因。[3,8]

2.“以儒濟醫”觀念的流行

“以儒濟醫”觀念認為(wei) 習(xi) 儒有助於(yu) 醫者提高醫學素養(yang) 。這種觀念在孫思邈《千金方·大醫習(xi) 業(ye) 》中已有萌芽，到宋代開始流行。

北宋之時，儒學素養(yang) 能助益醫學之論就很盛行。姚誼《脈粹序》認為(wei) ，“性識穎銳、通貫文藝”的儒士才能深究醫書(shu) 的內(nei) 蘊。宋徽宗認為(wei) 儒士從(cong) 事醫學能通大道，於(yu) 是建立儒醫教育機構“太醫學”,選拔“士人”“高識清流”入太醫學習(xi) 醫，並令其學成之後從(cong) 事診療。南宋時“以儒濟醫”觀念更為(wei) 普遍，儒士歐陽守道說：“吾嚐謂醫非儒學不明。”[32]2653儒醫蕭震甫說：“醫道由儒書(shu) 而岀，非精於(yu) 義(yi) 理者不能，舍儒而言醫，世俗之醫耳。”[35]可見宋人普遍認為(wei) “醫、儒並舉(ju) ”，方可為(wei) “上醫”。

後世承續宋人“以儒濟醫”的觀念。金元人認為(wei) “儒醫兼濟始為(wei) 良”[36],金元“四大醫家”是以儒學濟醫學的典範。明清醫家將“醫出於(yu) 儒”“習(xi) 醫先習(xi) 儒”等觀念發展成醫學界的主流。明代醫家李梴《醫學入門》說：“醫出於(yu) 儒，非讀書(shu) 明理，終是庸俗昏昧，不能疏通變化。”[16]722明代醫家陳實功《醫家十要》首先強調“一要先明儒理，然後方知醫業(ye) ”[37]。清代醫家喻昌《醫門法律·先哲格言》雲(yun) ：“醫之為(wei) 道，……必使之先讀儒書(shu) ，明易理。”[38]在這種觀念的影響下，宋代至清代儒學和醫學的融合日益深廣，儒醫群體(ti) 日益壯大。

3.印刷術的發展和醫書(shu) 的刊刻普及

宋以前社會(hui) 上流通的醫書(shu) 極少，醫學囿於(yu) 秘傳(chuan) ，一般儒士若未經師授，能獲得的醫學知識則有限，難以精通醫術，遑論從(cong) 事診療成為(wei) 儒醫。宋代雕版印刷術普及，醫書(shu) 作為(wei) 實用書(shu) 籍進入刊刻推廣的黃金時代，為(wei) 宋人習(xi) 醫提供了便利。

宋代刊刻醫書(shu) 興(xing) 盛，有官刻、坊刻、私刻。官刻以國子監本最精，規模可觀。清人葉德輝《書(shu) 林清話》說：“宋國子監鏤刻經史外，最重醫書(shu) ”[39]。宋人醫籍題跋多見宋代地方機構刻印醫書(shu) 的盛況。如州府軍(jun) 的郡齋、諸路提舉(ju) 常平司、提舉(ju) 轉運司、提點刑獄司、提舉(ju) 茶鹽司、諸州公使庫及州學、府學、縣學、書(shu) 院等，都熱衷刻印醫書(shu) 。[32]宋代坊肆鑒於(yu) 各階層對醫書(shu) 需求量大，大力刊印醫書(shu) 以牟利，如四川眉山萬(wan) 卷堂刊刻《普濟本事方》《太醫局方》《蘇沈良方》《本草衍義(yi) 》《南陽活人書(shu) 》等。宋代私刻醫書(shu) 盛行，如初虞世自刊《古今錄驗養(yang) 生必用方》,餘(yu) 恭禮自刻《活人事證方》及其《後集》,嚴(yan) 用和自刊《嚴(yan) 氏濟生方》,等等。這些盛況在元明清時期進一步發展。[40]

4.國家政策製度的影響

宋代政府注重仁政愛民，視發展醫療為(wei) 施行仁政的重要內(nei) 容。有宋一代，政府頒布的醫事詔令有2813條，數量遠超中國古代其他朝代，詔令內(nei) 容涉及醫療救濟、醫籍校刊、醫藥機構、醫學教育、醫藥買(mai) 賣等方麵。[41]政府的重視推動了醫療的發展，也促使儒士崇尚醫學，儒醫群體(ti) 勃然而興(xing) 。在這些舉(ju) 措中，遍及中央和地方的儒醫教育機構的建立尤為(wei) 重要。北宋崇寧二年，宋徽宗詔令在國子監設立“醫學”,培養(yang) 儒醫。政和五年，朝廷又在地方州縣普設醫學，推廣儒醫教育。這些舉(ju) 措體(ti) 現了國家對儒醫的重視和對士人從(cong) 醫的鼓勵。徽宗朝後，儒醫成為(wei) “上醫”的代名詞，儒士轉行為(wei) 醫成為(wei) 風尚。

元代醫學和醫者的地位進一步提高。醫官的品級和待遇是曆代最高的，保宜大夫的品級達到從(cong) 三品。元代醫官晉升渠道也相對通暢，轉任文武官少有限製，借醫入仕也可官居極品。元代還建立了醫戶製度，醫戶享有優(you) 待政策。此外，元代長期廢除科舉(ju) ，即便短期恢複，取士比例也很小。上述因素促使元代儒士選擇從(cong) 醫，儒醫群體(ti) 因而壯大。

明代沿襲元代的醫戶製度，並製定世襲製度，世醫家族由此興(xing) 起，成為(wei) 醫學領域最重要的群體(ti) 。明代世醫家族極重以儒濟醫，醫者多以成為(wei) 儒醫為(wei) 追求，儒醫名家輩出，代代相傳(chuan) 。儒醫世家的湧現，標誌著儒醫發展進入穩定的繁榮期。這種發展趨勢直到晚清才發生變化。

1840年以後，國人在西方的堅船利炮之下，開始學習(xi) 西方科技和文化。在這種背景下，中醫因受到西醫的衝(chong) 擊而式微，儒醫群體(ti) 也由盛轉微。中醫如何吸收西醫先進元素，並發揚優(you) 良傳(chuan) 統以求發展，成為(wei) 中國人的曆史新命題。

四、結 語

不同曆史時期儒醫群體(ti) 呈現出的麵貌與(yu) 當時的社會(hui) 背景密切相關(guan) ，主要受國家的政策製度、儒學的社會(hui) 地位、醫學知識的傳(chuan) 承方式和普及程度、時人的醫學觀念等因素的影響。自宋代以後，醫學的儒學化成為(wei) 醫學發展的主流，這得益於(yu) 宋人有意識地運用儒學來發展醫學。國學大師陳寅恪曾說：“華夏民族之文化，曆數千載之演進，造極於(yu) 趙宋之世。後漸衰微，終必複振。”[42]當下正值中華文化複興(xing) 的曆史階段，中醫學作為(wei) 中華文化重要的一脈，也當謀求進取。儒學在傳(chuan) 統醫學發展和理論建構中發揮了重要作用，儒學素養(yang) 的提高對中醫發展水平的促進是顯而易見的。當下中醫學的發展和教育不能一味強調與(yu) 西醫文化接軌而忽視源遠流長的儒醫傳(chuan) 統。

注釋
 
1筆者在《中國基本古籍庫》檢索“儒醫”,統計出267條使用“儒醫”概念的文獻,逐條作了分析。
 
2明代聶尚恒《醫學匯函》、明代蕭京《軒歧救正論》、朝鮮鄭敬先《醫林撮要》引用了李梃《醫學入門》對“儒醫”的定義。
 
3《醫術名流列傳》原收錄53位唐代醫家,筆者考證“沈應善”為明代人,故人數減為52人。
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